| |
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
Кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья, 2 кафедра хирургии с курсом травматологии и ортопедии
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОСПАЕЧНЫХ БАРЬЕРОВ ПРИ МИОМЭКТОМИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Кира Е.Ф., Левчук А.Л., Вязьмина К.Ю.
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009, т. 4, № 2
Статья в PDF формате, 1260 кбайт
Изучена эффективность двух противоспаечных барьеров: антиадгезивной смеси, состоящей из полиглюкина, гепарина и дексаметазона,
и препарата "Мезогель" у 106 пациенток. Противоспаечные препараты использовались у женщин репродуктивного возраста при
традиционной и лапароскопической миомэктомии. Выполнено исследование раннего и отдаленного послеоперационного периода по
следующему алгоритму: лабораторные показатели, анализ качества жизни больных с использованием опросника SF-36, оценка
репродуктивной функции пациенток, гистеросальпинграфия, УЗИ малого таза. Сделано заключение о том что, антиадгезивная
смесь и препарат Мезогель являются эффективными и безопасными противоспаечными средствами, способствующими улучшению
результатов проведения органосберегающих оперативных вмешательств в гинекологии и репродуктивного прогноза.
Ключевые слова: противоспаечное средство, миомэктомия, репродуктивная функция, качество жизни, гистеросальпингография.
In 106 patients, the efficiency of two anti-commissural barriers were studied, namely, the anti-adhesive
mixture composed of polyglukin, heparin and dexam-ethasone, and "Mezogel" drug. The anti-commissural compounds
were used in females of reproductive age using the conventional and laparoscopic myomectomy. A study of the early
and remote post-operation period was carried out according to the following algorithm: laboratory parameters, analysis
of patients' quality of life using the SF-36 questionnaire, evaluation of patients' reproductive function,
hysterosalpingography, and U/S examination of small pelvis. We came to conclude that the anti-adhesive mixture
and "Mesogel" drug are efficient and safe anti-adhesion compounds that assist in improving the results of
carrying out of organ-sparing surgical interventions in gynecology of reproductive forecast.
Keywords: anti-commissural compound, myomectomy, reproductive function, quality of life, hysterosalpingography.
Миома матки является наиболее часто встречающейся солидной опухолью органов таза, которая возникает у 20-25% женщин
репродуктивного возраста и у 30% женщин в возрасте старше 30-50 лет [6]. В настоящее время наблюдается тенденция
к увеличению количества органосохраняющих оперативных вмешательств при миоме матки у женщин репродуктивного
возраста для сохранения детородной функции [5].
Нередко выполнение миомэктомии ведет к образованию спаек. Причем спайки выявляются после миомэктомии,
выполненной как путем лапаротомии, так и эндоскопическим методом [8]. Частота образования спаек после миомэктомии, найденных при
контрольной лапароскопии по данным разных авторов находится в диапазоне от 16,6% до 100% [11].
Эта проблема является особенно актуальной, так как развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных
из-за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию трубно - перитонеального
бесплодия у пациенток репродуктивного возраста. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в пределах
- от 9,2 до 34% [3]. Это ставит перед хирургами актуальную проблему - предупреждение образования послеоперационных спаек.
Материалы и методы исследования
В качестве противоспаечного средства нами предложена и применена антиадгезивная смесь, состоящая из полиглюкина, гепарина и дексаметазона. Данная смесь
сочетает в себе противоспаечный эффект полиглюкина, основанный на гидрофлотации, действие гепарина, влияющего на гуморальное
звено адгезиогенеза, и дексаметазона, повышающего активность коллагеназы и распад новообразованного коллагена [1, 7, 9].
Отечественными производителями, в качестве противоспаечного средства, был предложен противоспаечный препарат Мезогель,
разработанный на основе карбоксиметиллцелюлозы. В опытах на животных (доклинические исследования) и при применении на людях
(клинические исследования) установлено, что метилцел-люлоза нетоксична даже при длительном введении и не влияет на иммунологическую
реактивность организма [4, 10]. Результаты микробиологических исследований показали, что гель метилцеллюлозы не способствует росту
и размножению микроорганизмов. Противоспаечная активность "Мезогеля" основана на "принципе скольжения". Этот препарат вызывает расслоение
и скольжение относительно друг друга участков поврежденных тканей, предупреждая на время реэпитализации их слипание за счет своей вязкости [2].
Целью нашего исследования явилось создание протокола использования и оценки эффективности двух противоспаечных барьеров: антиадгезивной смеси,
состоящей из полиглюкина, гепарина и дексаметазона и препарата "Мезогель".
В отделении гинекологии ФГУ "НМХЦ им. Пирого-ва" Росздрава за период с 2005 по 2008 г. выполнено 106 миомэктомий у пациенток
репродуктивного возраста. Из них у 89 (83,9%) миомэктомия была произведена
лапароскопическим способом и у 17 (16,1%) пациенток - лапаротомным доступом. Возраст пациенток варьировал в пределах от
23 до 44 лет. У 24 (22,6%) пациенток миома матки сочеталась со спаечной болезнью малого таза. У 41 (38,7%) пациентки миома матки сопровождалась бесплодием.
30 (28,3%) пациенткам для профилактики спаечной болезни интраоперационно на завершающем этапе операции в малый таз
вводился противоспаечный препарат "Мезогель". Антиадгезивная смесь была использована у 30 (28,3%) пациенток. В
51 (85%) случае препараты вводились интраоперационно - на завершающем этапе операции, и в 9 (15%) случаях,
потребовавших дренирования брюшной полости - перед удалением дренажа. 46 (43,4%) пациенткам (группа контроля)
профилактика спаечного процесса не проводилась. В послеоперационном периоде выполнялась ранняя активизация
больных, физиотерапия. Осложнений при применении антиадгезивной смеси и препарата "Мезогель" не отмечено.
Перистальтика кишечника восстанавливалась в первые сутки.
Обсуждение результатов исследования
Изучение основных лабораторных параметров показало, что на 1 сутки после операции у всех пациенток наблюдался достоверный рост уровня
лейкоцитов и СОЭ (по сравнению с дооперационными значениями), при этом послеоперационные распределения этих параметров в основных
и контрольной группах также практически не различались. У пациенток с повышенным лейкоцитозом нормализация этого показателя наблюдалась
к 4-м суткам после операции, нормализация уровня СОЭ происходила медленней - к 7-м суткам. Достоверного изменения количества эозинофилов
в периферической крови у послеоперационных больных во всех группах не отмечено.
Аллергических реакций на введение противоспаеч-ных препаратов не наблюдалось. Большой интерес вызвало изучение определение биодеградации
противоспа-ечных средств при ультразвуковом исследовании. Однако, антиадгезивная смесь и "Мезогель" не визуализировались даже при направленном (прицельном)
УЗИ исследовании на 5-6 сутки. При этом фиксировались изменения, характерные для определенных суток послеоперационного периода (наличие шовного материала, отек).
У обследованных нами больных случаев осумкования жидкости в брюшной полости, потребовавших дренирования под УЗИ - наведением, не было.
Сроки отдаленного наблюдения за пациентками составили от 7 до 36 месяцев. Оценка проводилась по диагностическому алгоритму, который включал оценку
качества жизни с использованием опросника SF-36, оценку репродуктивной функции пациенток, гистеро-сальпинграфию.
Всем пациенткам в период с 6 до 9 месяцев после оперативного вмешательства была произведена оценка качества жизни с использованием
опросника SF-36.В контрольной группе было выявлено снижение качества жизни по сравнению с исследуемыми группами, что в большей степени коррелировало с физическим компонентом здоровья.
Через 6-8 месяцев после оперативного лечения всем пациенткам обследуемых групп была выполнена гистеросальпингография, результаты которой представлены в таблице 1.
Частота непроходимости маточных труб после миомэктомии с применением антиадгезивной смеси составила 20%, с применением препарата "Мезогель" - 13,3%, что статистически
значимо ниже, чем при оперативном вмешательстве без профилактики спаечной болезни (41,3%). Эти данные свидетельствуют об эффективности противоспаечной смеси и препарата
"Мезогель" по сравнению с группой контроля.
Оценивая результаты восстановления фертильности у пациенток основных и контрольной групп, следует отметить, что в группе
с применением антиадгезивной смеси из 12 пациенток с бесплодием беременность наступила у 4 (33,3%), в группе с применением
препарата "Мезогель" из 12 женщин с бесплодием беременность наступила у 5 (41,7%), а в группе контроля из 17 пациенток
беременность наступила у 3 (17,6%).
Заключение
Таким образом, антиадгезивная смесь и препарат "Мезогель" являются эффективными противоспаечными средствами,
способствующими улучшению результатов проведения органосберегающих оперативных вмешательств и улучшению репродуктивного
прогноза. Эффективность официнального препарата "Мезогель" несколько выше, по сравнению с антиадгезивной смесью.
Использование его в практической деятельности более удобно, без каких-либо аллергических и гнойно-воспалительных осложнений.
Литература
1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - М., 1989. - С. 191.
2. Коновалов А.К. Снижение операционного риска лапароскопического лечения спаечной болезни у детей // Лапароскопическая хирургия: Материалы между-нар. симп. - М. - 1994. - С. 105-106.
3. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия// Акушерство и гинекология. - 2002. - № 2.- С. 56-59.
4. Bakkum E.A., von Blitterswij C.A., Dalmajer R.A. Semiguantitative raf model for intraperitoneal postoperative adhesion formation// Obstet. Invest. Gyneсol. - 1994. - Vol. 37. - N 42. - P. 99-105.
5. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leomyomata: Etiology, symptomatology and management. // Fertil. Steril. - Vol. 36. - P. 433-445.
6. Cohen B.M. Management of myomata. // J. Amer. Assoc. of Gynecol. Laparosc. - 1996. - Vol. 3. - N 4. - P. 122-126.
7. DiZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G.S. DiZerega // Eur. J. Surg. - 1997. - Vol. 577. - P. 10-16.
8. Friedman A.J. et al. Recurrence of myomas after myomectomy in women pretrea-ted with leuprolide acetate depot or placebo. // Fertil. Steril. - 1992. - Vol. 58. - Р. 205-208.
9. Fukasawa M. Inhibitions of postsurgical adhesions in a standardized rabbit model: 2 Intraperitoneal treatment with heparin / Fukasawa M., Girdis W., DiZerega Y.S. // Int.
J. Fertil. - 1991. - Vol. 36. - N 5. - P. 296-301.
10. Huikari A. Effect of heat sterilization on the viscosity of methylcellulose solutions // Acta Pharm. Fenn. - 1986. - Vol. 95. - N 2. - P. 9-13.
11. Jansen R.P. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent adhesions, safety and efficacy // Fertil. Steril. - 1988. - Vol. 49. - Р. 26.
|
