|
|
| |
Лекарственные препараты для профилактики спайкообразования
Сложность процесса формирования спаек дает большие возможности для фармакологического вмешательства.
Лекарственное воздействие может быть направлено против различных причин и компонентов воспалительного процесса
(инфекции, эндотоксина, миграции лейкоцитов, выпадения фибрина и т.п.).
Однако фармакологическое воздействие имеет два важных препятствия.
Во-первых, лекарство должно
попасть к месту, где формируется спайка. Но это, как правило, участки ишемии отрезанные от кровотока и,
таким образом, от воздействия препаратов. С другой стороны, брюшина обладает чрезвычайно быстрым поглощеним, уменьшая
действия и, следовательно, эффективность вводимых в брюшную полость препаратов (Holmdahl L. et al., 1996).
Во-вторых, любое антиспаечное средство должно действовать именно против спаек, а не против нормально заживающей раны.
К сожалению, многие процессы в формировании спайки, такие как миграция клеток, коагуляция, фибропластическая деятельность
- это процессы нормальной эпителизации.
Нестероидные противовоспалительные средства. (НПВС)
Наиболее широко изучаемые
из всех классов НПВС
были ибупрофен, аспирин, толметин, которые использовались в основном системно (Siegler A.M. et al., 1980; Golan A., 1995),
но иногда внутрибрюшинно (Wiseman D., 1994). НПВС изменяют действие циклооксигеназы, что приводит к снижению образования
простагландинов и тромбоксана А2. Эти препараты уменьшают воспаление и снижают спайкообразование в брюшной полости в некоторых
животных моделях, но не во всех. Клиническая эффективность их вообще сомнительна (DiZerega GS., 1994).
Гормоны
В этой группе полнее всего изучены кортикостероиды
(преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), которые чаще всего вводились внутрибрюшинно
(Gazzaniga A.B. et al., 1975; Siegler A.M. et al., 1980; Sagol S., et al., 1999). Если
в эксперименте еще отмечался, какой то эффект, то клинически он отсутствовал и был
связан с иммуносупрессией, отсроченным заживлением раны (Menzies D., 1992; DiZerega G.S., 1994).
Здесь можно заметить, что совместное применение гормонов и карбоксиметилцеллюлозы не вызывало
проблем с заживлением ран, не вызывало иммуносупрессии и значительно уменьшило спайкообразование в брюшной полости
в эксперименте (Sousa А. et al., 2001). Есть единичные сообщения об исследовании влияния аналогов
гонадотропина и гормона роста на спайкообразование у крыс (Rodgers K.E., 1998; Ustun C., 1998).
Фосфолипиды
К этой группе относится фосфатидилхолин (сурфактант), он входит в состав мембран клеток, перитонеальной жидкости. Используется для лечения дистресс-синдрома у новорожденных т.к. является поверхностно активным веществом и не дает спадаться альвеолам. В брюшной полости экзогенный фосфатидилхолин может формировать смазку, которая увеличивает подвижность кишечника. Следовательно, может уменьшать риск образования фибрина между двумя поверхностями, и, соответственно, риск формирования спаек (Aust N., 2000). В трех исследованиях на крысах после внутрибрюшинной травмы (швы на дефекты брюшины, тонкокишечный анастомоз, перитонит) фосфатидилхолин значительно уменьшил степень формирования спаек. Лекарство вводилось в дозе 20-40 мг/кг после закрытия брюшной полости, причем повторное введение в течение 3-х дней давало некоторое преимущество (Snoj M., 1992, 1993; Ar'Rajab A. et al., 1995). Другое экспериментальное исследование на крысах (давали препарат за 8 дней до и после лапоротомии) тоже показало сокращение спаек в брюшной полости (Kappas A.M., 1993). В клинической практике фосфатидилхолин не апробирован.
Антикоагулянты
Идея о том, что для предотвращения спаечного процесса необходимо воздействовать на систему гемостаза реализована в применении антикоагулянтов. Исследователи отмечают, что использование гепарина (Gupta S., Jain P.K., 1985; Al-Chalabi H.A., 1987; Basbug M., 1998; Vela A.R ., 1999), а так же, аналога гирудина (Rodgers K.E., 1996) в экспериментах на крысах имеет положительный эффект для сокращения спаек в брюшной полости. Есть сообщения об успешном применении гепарина вместе с гиалуроновой кислотой (Basbug M., 1998).
Фибринолитики
Лекарственные препараты, которые предотвращают или уменьшают
осаждение
фибрина в теории, являются привлекательными средствами борьбы со спайками, т.к. фибрин является одним из основных
компонентов в процессе спайкообразования (Menzies D., 1992; Wiseman D., 1994; Holmdahl L. et al., 1996; Hellebrekers B.W., 2000).
В группу фибринолитиков входят: тканевой активатор плазминогена, стрепткокиназа, урокиназа,
эластаза. Они прошли многочисленные лабораторные испытания, особенно тканевой активатор плазминогена
(Мынбаев О.А., 1996; Pados G.A., 1992; Vipond M.N., 1994; Holmdahl L. et al., 1997).
Однако результаты исследований неоднозначны (Menzies D., 1992). Так по сведениям одних
авторов уровень тканевого активатора плазминогена в послеоперационном периоде не снижается
(Bakkum E.A., 1996; Palmieri B., 1998; Hellebrekers B.W. et al., 2000), в ряде других исследований отмечается его
положительный эффект в эксперименте (Rasmussen H., 1993; Ivarsson M.L., 1998). В некоторых случаях наблюдались
геморрагические осложнения (Wiseman D., 1994) из-за системного действия препарата.
В попытке преодолеть эту проблему тканевой активатор плазминогена стали использовать вместе с
карбоксиметилцеллюлозой и другими гидрофильными гелями
(Holmdahl L. et al., 1994, Vipond M.N. et al., 1994; Hill-West J.L. et al., 1995), и по предварительным результатам
количество спаек в моделях животных уменьшилось по сравнению с контрольными группами.
Источник: Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости:
Дис. … к.м.н. Санкт-Петербург, 2004. - 29-32 с.
| |
