|
|
| |
Барьерные противоспаечные средства
Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом
(Haney A.F., Doty E., 1994). Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней,
которые требуются для восстановления брюшинного покрова (Raftery A.T., 1973; DiZerega G.S., 1992; Menzies D., 1992),
должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов.
По этой причине, "барьеры" могут быть прямым и простым средством для сокращения или предотвращения спаек.
Хотя концепция "барьера" проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической
практике (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994).
"Барьер" должен быть эффективным в
присутствии крови, экссудата, должен быть безопасен, инертен, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза,
не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. "Барьер" должен полностью растворяться, быть удобным и
легким в применении (в том числе при лапароскопии) (Panay N., Lower A.M., 1999), по возможности не нуждаться
в креплении с помощью швов.
Противоспаечные "барьеры" кроме экспериментальных исследований подверглись обширной клинической оценке в течение ряда лет
(Ellis H., 1983). Было испытано огромное количество различных материалов. Наиболее широко исследовался раствор
декстрана - растворимая в воде полиоза используемая в концентрации 6% как плазмозаменитель
(Lehmann V., 1978; Wiseman D., 1994).
Большинство исследователей применяли 32% раствор декстрана 70 и 10% декстрозеы(Hyskon®, Pharmacia, Uppsala, Sweden), которые
вводились в брюшную полость (DiZerega GS., 1980; Larsson, B., et al., 1985; Wiseman D., 1994). Как полагают авторы,
механизмы действия полисахаридов - гидрофлотация: перитонеальные поверхности отделены друг от друга, уменьшается
концентрация фибрина, сохраняются местные активаторы плазминогена.
Но многочисленные исследования не дали ожидаемого результата (Gauwerky J.F , 1986; DiZerega G.S., 1994; Duffy D.M., 1996),
кроме того, отмечены побочные эффекты: прибавка в весе, асцит, отек вульвы или ног, коагулопатия.
По этим причинам использование декстрана как антиспаечного средства не получило одобрения и его применение в
настоящее время весьма ограничено.
Политетрафлуороэтилен - исходя из того, что он используется в сосудистых трансплантатах
(является относительно не тромбообразующим и не иммуногенным), то на его основе был создан антиспаечный "барьер"
Preclude (Gore-Tex Surgical Membrane, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA).
Этот препарат был положительно оценен в одном из исследований и рекомендован для гинекологических операций
(The Myomectomy Adhesion Study Group., 1995). Однако Preclude имеет некоторые недостатки, ограничивающие его применение.
Они связаны в первую очередь с его гидрофобностью, что приводит к недостаточному прилипанию к тканям. Кроме того, материал
не подвержен биодеградации. По этим причинам данный "барьер" должен фиксироваться нитями и остается как инородное тело
в брюшной полости навсегда, что естественно повышает риск спайкообразования и инфекции в отдаленном послеоперационном периоде
(DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994).
Гиалуроновая кислота - это гликозаминогликан, содержится в соединительной ткани, синовиальной жидкости,
пуповине, стекловидном теле; играет роль в различных физиологических процессах, главный среди которых -
гидратация тканей (Asplund T., 1993; Wiseman D., 1994). В эксперименте установлено, что гиалуроновая кислота уменьшает
спайкообразование (Johns D.B. et al., 1997; Kocak I., 1999; Sawada T., 1999).
В 1994 году гиалуроновая кислота была объединена
с фосфатным буферным раствором и получила название Sepracoat (Genzym Corporation, USA).
Применяется интраоперационно, для защиты перитонеальных поверхностей во время операции; эта концепция названа
"предварительное покрытие ткани". Sepracoat эффективно предотвращает повреждение серозы, воспаление и формирование спаек
в животных моделях (Burns J.W. et al., 1995). Проведенные рандомизированные исследования в гинекологической практике
показали уменьшение степени и серьезности спаек после многократных операций на тазовых органах (Diamond M.P., 1996, 1998).
Вязкость и время пребывания в брюшной полости гиалуроновой кислоты резко увеличиваются при
соединении ее с трехвалентным железом (Johns D. et al., 1997). Этот препарат получил название Intergel Adhesion Prevention
Solution (Lifecore Biomedical Inc., Chaska, MN, USA), проведенные экспериментальные и клинические исследования показали его
эффективность (Johns D.B., DiZerega G.S., 1999). После повторных лапаротомий у 69% женщин не было сращений в области
придатков (Lundorff Р. et al., 2001).
Целлюлоза - материал, полученный из вискозы, обработанной четырехокисью азота,
выпускается в виде коммерческого препарата
Interceed (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) (Enrico S. et al., 1996). Представляет собой мембрану,
которая полностью рассасывается в течение 28 дней.
Препарат начал использоваться с конца
80-х годов в гинекологических операциях, экспериментальное и клиническое применение показало уменьшение количества и
серьезности послеоперационных спаек (Мынбаев О.А., 1995; Maxson W.S. et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez N.A. et al.,
1993, 1994; Fitzgibbons R.J. et al., 1994; Franklin R.R., 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C.
et al., 2001; Sawada T., 2002).
На сегодняшний день широкое применение препарата ограничено уменьшением эффективности в присутствии крови или избытка
перитонеальной жидкости (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999). Необходимость добиваться тщательного гемостаза перед
применением Interceed, как полагают, следует из-за осаждения фибрина между волокнами ткани (Wiseman D., 1994).
Карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) - анионный полиэлектролит простой эфир
целлюлозы и гликолевой кислоты. Карбоксиметилцеллюлоза хорошо растворяется в воде, образуя гель. Вязкость растворов Na-КМЦ
практически не зависит от рН. Она хорошо связывает воду, ее растворы устойчивы по отношению к одновалентным солям.
Она нетоксична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического эффекта. В пищевой промышленности применяется как
загуститель, пищевая добавка (Е466).
Na-KМЦ включена в Государственный реестр лекарственных
средств России под номером 68/333/16, а также включена в фармакопию США и Европы. В фармакологии применяется как
вспомогательное вещество (Nahata M., 1999) и входит в состав, как препаратов применяемых наружно (лигентен
- гель для интравагинального и интрауретрального применения) и через рот (мотилиум, актос), так и в состав
инъекционных форм препаратов вводимых парэнтерально (преднизолон, кортизон, сандостатин).
В пластической хирургии широко применяются импланты, которые содержат КМЦ.
Так, например, современный препарат NEW-FILL® представляет собой смесь КМЦ и полилактозной кислоты.
Они находятся в лиофилизированном виде. Перед использованием добавляют воду, и образуется гель, который вводится под
кожу для выравнивая морщин, складок.
КМЦ входит в состав протезов грудной железы, используемых уже в течение многих лет у большого количества пациентов. Только за последние пять лет в Европе было успешно имплантировано 14500 протезов, содержащих КМЦ. Хотя 10 из них были повреждены во время операции и гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы попадал в мягкие ткани, осложнений не было, так как гель быстро рассасывался (Arion H., 2001).
В экспериментальных работах изучавших спайкообразование, КМЦ упоминается с середины 80-х годов. За этот период имеются многочисленные положительные отзывы о ее эффективности в борьбе со спайками при использовании 1-3% растворов (Elkins T.E. et al., 1984; Fredericks C.M. et al., 1986; Moll H.D. et al, 1991, 1992; Parra O.M. et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick G.W., 1994; Harris E.S. et al., 1995; Ryan C.K., Sax H.C., 1995; Wurster S.H. et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причем многие исследователи отмечают более выраженные антиспаечные свойства КМЦ по сравнению с другими препаратами этого ряда (Elkins T.E., 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al., 1993; Alponat А. et al., 1997).
КМЦ так же может использоваться при операциях на сухожилиях, предотвращая послеоперационные контрактуры (Isik S. et al., 1999) и при заболеваниях коленного сустава (Вырва О.Е., 2000). Водный раствор Na-KМЦ представляет собой гель, имитирующий по вязкости синовиальную жидкость. Высокий молекулярный вес (350000) и медленное перитониальное поглощение Na-KМЦ увеличивают его способность отделять серозные поверхности в течение периода регенерации мезотелия (Elkins T.E. et al., 1984; Parra O.M. et al., 1991).
Кроме того, Na-KМЦ снижает активность фибробластов и предотвращает депонирование фибрина на поврежденной серозной поверхности (Ryan C.K., Sax H.C., 1995), уменьшается движение клеток, направляющихся в очаг воспаления (Hemadeh O. et al., 1993; Ryan C.K., Sax H.C., 1995).
Однако в чистом виде КМЦ в клинике не применяется, т.е. коммерческих препаратов КМЦ для лечения спаек в брюшной полости нет. Несмотря на положительные свойства геля КМЦ, на практике он используется как вспомогательное вещество. На конгрессе хирургов в Атланте в 1999 году говорилось о том, что противоспаечная эффективность КМЦ выше при совместном применении с другими антиспаечными препаратами (Chester C. et al., 1999).
Многочисленные экспериментальные исследования подтверждают высокую эффективность совместного использования карбоксиметилцеллюлозы с другими противоспаечными препаратами (Parra O.M. et al., 1991; Hemadeh O. et al., 1993; Buckenmaier C.C. 1999; Sousa А. et al., 2001).
Эта концепция воплотилась в соединении гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы. Эти два многоанионных полимера
были объединены в биорассасывающуюся мембрану (пленку) Seprafilm (Genzym Corporation,USA), которая является нетоксичной,
неимуногенной, биологически совместимой (Burns J., 1997; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997). Она используется в
виде пленки и покрывает травмированные поверхности. Мембрана превращается в гель в течение 24-48 часов, но остается на
месте размещения до седьмых суток. Полностью рассасывается к 28 дню, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии
крови.
Seprafilm значительно уменьшил степень и серьезность послеоперационных спаек в разнообразных экспериментах
(Burns J.W., 1995; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997; Buckenmaier C.C. 1999; Dinsmore R.C., 1999; Arnold P.B., 2000;
Baptista M.L., 2000; Hellebrekers В. et al., 2000; Oncel M. et al., 2003) и в рандомизированных клинических исследованиях
(в гинекологии, общей хирургии) (Diamond M.P., 1995; Becker J.M. et al. 1996; Michael P., Diamond, M.D., 1996; Beck D.E.
et al., 1997). По данным Becker J. (1996) у 51% пациентов, перенесших лапаротомию с использованием Seprafilm, спаечного
процесса в брюшной полости не отмечалось, а в контрольной группе только 6% пациентов не имели спайкообразования.
Установлено, что препарат не уменьшает прочность кишечных анастомозов (Buckenmaier C.C. et al., 2000; van Oosterom F.J., 2000).
"Барьер" получил одобрение на использование в клинике в европейских странах и в Северной Америке. Однако в некоторых экспериментальных исследованиях в условиях перитонита у крыс показано, что Seprafilm не уменьшает количество абсцессов в брюшной полости (Reijnen M.M. et al., 1999), а у крыс, которые предварительно получили облучение брюшной полости (1700 сГр) с последующей резекцией участка тонкой кишки, отмечался значительный рост количества внутрибрюшных абсцессов (Bowers D., 1999). В условиях перитонита Seprafilm не уменьшает спайкообразование в брюшной полости (Ghellai A.M. et al., 2000), но и не тормозит заживление межкишечных анастомозов (Erturk S. et al., 2003).
Недавно появились сообщения о новой мембране Oxiplex(FzioMed, Inc., San Luis Obispo, CA), которая состоит из карбоксиметилцеллюлозы и оксида полиэтилена. Препарат снижает послеоперационное спайкообразование в эксперименте на кроликах, а так же в условиях перитонита у крыс (Rodgers K.E. et al., 2000).
Источник: Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости:
Дис. … к.м.н. Санкт-Петербург, 2004. - 32-40 с.
| |
